NOM-004: el expediente clínico

Qué es la NOM-004

La NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico, es la norma oficial mexicana que define qué debe contener el expediente de cada paciente, cómo se llena, quién lo resguarda y cuánto tiempo se conserva. Se publicó en el Diario Oficial de la Federación el 15 de octubre de 2012 y sigue vigente.

El expediente clínico es el conjunto de documentos, escritos, gráficos, de imagen o electrónicos, en los que el personal de salud registra la atención que le da a un paciente. Tiene valor médico, legal y administrativo: es lo primero que se revisa ante una queja o una demanda.

A quién aplica

Es obligatoria para los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluyendo consultorios. Eso incluye a médicos generales y especialistas, odontólogos, nutriólogos, psicólogos y demás profesionales que atienden pacientes.

Qué documentos lleva un expediente de consulta externa

• Historia clínica. Interrogatorio, exploración física, resultados de estudios, diagnósticos, pronóstico e indicación terapéutica. Puedes ver cómo se llena la historia clínica.
• Notas de evolución. Una en cada consulta, con la evolución del cuadro, signos vitales, resultados relevantes, diagnósticos, pronóstico, tratamiento e indicaciones. Muchos médicos las escriben en formato SOAP.
• Notas de interconsulta y de referencia o traslado, cuando envías al paciente con otro profesional o a otro establecimiento.
• Cartas de consentimiento informado, para procedimientos que lo requieren.
• Recetas y resultados de estudios, integrados al expediente. Así se hace una receta médica que la farmacia acepte.

En hospitalización la norma pide documentos adicionales, como notas de ingreso, preoperatorias, posoperatorias, de egreso y hojas de enfermería.

Reglas de llenado que más se olvidan

• Cada nota debe tener fecha, hora, nombre completo y firma de quien la elabora.
• Se escribe con lenguaje técnico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras.
• Los datos de identificación del paciente deben ir en cada hoja.
• El expediente debe estar ordenado y completo, no repartido entre hojas sueltas y archivos de la computadora.

Conservación y confidencialidad

El expediente se conserva por un mínimo de 5 años contados desde el último acto médico. El establecimiento o el profesional es responsable de resguardarlo, y la información que contiene es confidencial: solo se entrega a terceros en los casos que prevé la ley, y el paciente tiene derecho a un resumen clínico.

La NOM-004 permite llevar el expediente en medios electrónicos. Cuando es así, también aplica la NOM-024, que fija cómo deben registrar, proteger e intercambiar la información esos sistemas. Te lo explicamos en nuestra guía de la NOM-024.

Lista de revisión: ¿tu expediente cumple?

Revisa cinco expedientes al azar de tu consultorio con estas preguntas. Si la respuesta es no en cualquiera, ahí está el riesgo.

• ¿Tiene historia clínica completa, con pronóstico?
• ¿Cada consulta tiene su nota de evolución con fecha, hora, nombre y firma?
• ¿Las alergias están registradas en un lugar que ves al recetar?
• ¿Hay consentimiento informado firmado en los procedimientos que lo requieren?
• ¿Puedes encontrar el expediente completo de un paciente de hace 4 años en menos de 5 minutos?
• ¿Sabes quién ha consultado cada expediente?

Lo que cuesta cumplirla a mano

El problema casi nunca es no saber qué pide la norma. Es tener tiempo para cumplirla en cada consulta. Si ves 20 pacientes al día y cada nota completa te toma 5 minutos de escritura, son más de hora y media diaria escribiendo. Por eso las notas terminan cortas, sin hora, o se completan al final del día de memoria.

Y un expediente incompleto no se nota hasta que importa: una queja, un paciente que pide su resumen, o una revisión.

Cómo se ve dentro de un sistema hecho para tu consultorio

En Plixail construimos sistemas a la medida para consultorios y clínicas: expediente, notas, receta, agenda y WhatsApp en un solo lugar, con la estructura de la NOM-004 desde el inicio.

Una consulta, de principio a fin

1. Cada nota se guarda con fecha, hora, tu nombre y tu firma, sin que tengas que acordarte. El sistema registra quién consultó cada expediente.
2. El paciente agenda por WhatsApp a cualquier hora. La cita entra a tu calendario y tú recibes el aviso.
3. Un día antes recibe su recordatorio. Si tiene dudas sobre su tratamiento, el asistente sabe quién es y le responde sin exponer su expediente.
4. Cuando entra, su resumen ya está abierto: última consulta, diagnósticos, recetas y alergias.
5. Con su consentimiento, la nota se escribe mientras hablan, en español.
6. Revisas, corriges y firmas. El asistente propone, tú revisas y firmas: es una herramienta de escritura, no un criterio médico.
7. La receta sale de la nota y todo queda guardado en su expediente para la próxima vez.

El sistema está diseñado para que tu consultorio pueda cumplir con la NOM-004 y la NOM-024. Plixail no otorga certificaciones: la certificación es un proceso aparte, y te lo explicamos antes de empezar. Los datos de salud son datos personales sensibles, así que el sistema está diseñado para que puedas cumplir con la Ley Federal de Protección de Datos Personales: aviso de privacidad, consentimiento y quién puede ver qué. Los datos son tuyos, puedes exportarlos cuando quieras, y nunca se revenden.

Expediente en papel o en un sistema

Un consultorio pequeño puede cumplir la NOM-004 en papel con disciplina, y hay muchos que lo hacen bien. El sistema tiene sentido cuando el volumen de pacientes hace que la disciplina dependa de que nadie tenga prisa.

Preguntas frecuentes

¿La NOM-004 está vigente?

Sí. La NOM-004-SSA3-2012 se publicó el 15 de octubre de 2012 y es la versión vigente de la norma del expediente clínico.

¿Cuánto tiempo debo guardar los expedientes?

Un mínimo de 5 años contados desde el último acto médico del paciente.

¿Puedo tener el expediente solo en digital?

Sí, la NOM-004 permite medios electrónicos. En ese caso el sistema también debe atender la NOM-024.

¿El paciente es dueño de su expediente?

El expediente es propiedad del establecimiento o del profesional que lo integra, pero la información pertenece al paciente, es confidencial, y él tiene derecho a un resumen clínico.

¿Mi consultorio queda certificado en la NOM-004 o la NOM-024?

No, y desconfía de quien te lo prometa. El sistema está diseñado para que tu consultorio pueda cumplir con la NOM-004 y la NOM-024. Plixail no otorga certificaciones: la certificación es un proceso aparte, y te lo explicamos antes de empezar.

¿La inteligencia artificial llena el expediente por mí?

Redacta, pero no decide. El asistente propone, tú revisas y firmas: es una herramienta de escritura, no un criterio médico. Nada entra al expediente sin que lo revises.

¿De quién son los datos de mis pacientes?

Tuyos. Los datos son tuyos, puedes exportarlos cuando quieras, y nunca se revenden.

¿Cuánto cuesta?

Depende de lo que necesites: no es lo mismo un consultorio con un médico que una clínica con varias especialidades. No vendemos un paquete cerrado: primero entendemos cómo trabajas y después te damos un precio claro por escrito.