Qué es la historia clínica
La historia clínica es el documento que elaboras en la primera consulta con un paciente. Reúne quién es, de dónde viene su padecimiento, sus antecedentes, lo que encontraste al explorarlo y lo que decidiste hacer. Es la base del expediente clínico: todo lo que escribas después, notas de evolución, recetas, interconsultas, se apoya en ella.
En México su contenido lo define la NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico, que aplica a médicos, odontólogos, nutriólogos, psicólogos y demás profesionales de la salud, en consultorios públicos y privados.
Partes de la historia clínica según la NOM-004
La norma pide que la historia clínica tenga, en este orden:
1. Interrogatorio
- Ficha de identificación: nombre, edad, sexo, domicilio, ocupación, y en su caso grupo étnico.
- Antecedentes heredofamiliares: enfermedades de padres, hermanos y abuelos, como diabetes, hipertensión o cáncer.
- Antecedentes personales patológicos: enfermedades previas, cirugías, hospitalizaciones, alergias, transfusiones, y consumo de tabaco, alcohol u otras sustancias, incluyendo si ya lo dejó.
- Antecedentes personales no patológicos: alimentación, actividad física, vivienda, inmunizaciones, hábitos de sueño.
- Padecimiento actual: qué le pasa, desde cuándo, cómo ha evolucionado y qué ha tomado.
- Interrogatorio por aparatos y sistemas: revisión ordenada de síntomas en cada sistema.
2. Exploración física
Habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencias cardiaca y respiratoria), peso y talla, y los datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales. En especialidades como odontología, nutrición o psicología, la exploración se enfoca en lo que corresponde a esa disciplina.
3. Resultados de estudios
Los resultados previos y actuales de laboratorio, gabinete y otros estudios.
4. Diagnósticos o problemas clínicos
5. Pronóstico
6. Indicación terapéutica
El tratamiento y las indicaciones. Si incluye medicamentos, con dosis, vía y periodicidad.
Formato de historia clínica, campo por campo
Así se ve el inicio de una historia clínica bien llenada. Los datos son ficticios.
Historia clínica
Consultorio de Medicina Familiar · Dr. Luis Herrera Gómez · Céd. Prof. 1234567
2Heredofamiliares: madre con diabetes tipo 2, padre hipertenso.
3Personales patológicos: alergia a penicilina. Colecistectomía en 2019. Exfumadora desde 2015.
4No patológicos: sedentaria, duerme 6 horas, esquema de vacunación completo.
5Padecimiento actual: cefalea frontal de 3 semanas, de predominio vespertino.
6Exploración: TA 145/92, FC 78, FR 16, T 36.5 °C, peso 74 kg, talla 1.62 m.
7Diagnóstico: probable hipertensión arterial sistémica. Pronóstico: bueno con control.
8Plan: monitoreo de presión en casa, laboratorios, cita en 2 semanas.
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Nombre y firma
Ejemplo ilustrativo. Nombres y datos ficticios.
Plantilla de historia clínica editable
Esta plantilla sigue el orden de la NOM-004 y deja espacio para cada apartado. Ponle los datos de tu consultorio, imprímela o llénala en la computadora.
Plantilla de historia clínica (Word)
Gratis, sin registro. Sigue el orden de la NOM-004.
La plantilla ordena la información. No hace que llegue sola.
Cada paciente nuevo te cuesta varios minutos de preguntar lo mismo y escribirlo: datos personales, antecedentes, alergias. Y cuando regresa en seis meses, esa hoja está en un archivero o en una carpeta de la computadora que nadie encuentra. Más abajo te mostramos cómo se ve cuando el paciente llena sus datos desde su celular antes de llegar y la consulta se escribe mientras hablas.
Cuánto tiempo se guarda la historia clínica
La NOM-004 pide conservar el expediente clínico, del que forma parte la historia clínica, por un mínimo de 5 años contados desde el último acto médico. El expediente es propiedad del establecimiento o del profesional que lo integra, pero la información pertenece al paciente: tiene derecho a recibir un resumen clínico cuando lo solicite, y su contenido es confidencial.
La norma permite llevar el expediente en papel o en medios electrónicos. Si es electrónico, también aplica la NOM-024, que fija cómo deben proteger y registrar la información esos sistemas.
Errores comunes al llenar la historia clínica
- Copiar los antecedentes de la consulta anterior sin volver a preguntar.
- Escribir "negados" en todos los antecedentes por prisa.
- No registrar alergias, o registrarlas solo en la receta.
- Omitir el pronóstico, que la norma pide como apartado propio.
- Abreviaturas que otro médico no entiende.
- Historia sin nombre completo, cédula y firma de quien la elaboró.
Lo que cuesta llenarla a mano
Una historia clínica completa toma tiempo, y casi todo ese tiempo es captura: preguntar y escribir datos que el paciente podría haber llenado antes de llegar. Si ves tres pacientes nuevos al día y cada historia te toma 15 minutos de escritura, son 45 minutos diarios tecleando en lugar de explorar y explicar.
Y lo que no se ve: el paciente que regresa y nadie encuentra su historia, la alergia que estaba anotada en una hoja que no abriste, y la cita que se perdió porque nadie contestó el WhatsApp a tiempo.
Cómo se ve dentro de un sistema hecho para tu consultorio
En Plixail construimos sistemas a la medida para consultorios y clínicas: historia clínica, expediente, receta, agenda y WhatsApp en un solo lugar, con tu formato y tus reglas.
No contratas a nadie más
Notas, recetas, agenda, recordatorios y dudas de seguimiento salen solos. Tu asistente deja de capturar y archivar.
No tienes que acordarte de nada
El sistema te avisa de cada cita y el paciente recibe su recordatorio por WhatsApp un día antes.
Tu WhatsApp conoce a tus pacientes
Sabe quién escribe, cuándo fue su última consulta y qué tratamiento le dejaste, y responde sin exponer su expediente.
La consulta se escribe sola
Con el consentimiento del paciente, la computadora escucha en español y redacta la nota mientras tú lo atiendes.
Todo el historial, siempre a la mano
Antes de cada cita el resumen ya está abierto. Pregúntale a tu asistente lo que necesites del expediente.
Sin equipo ni curva de aprendizaje
Funciona en la computadora que ya tienes y en tu celular, configurado con tu formato. Si usas WhatsApp, sabes usarlo.
Una consulta, de principio a fin
- Al agendar, el paciente recibe por WhatsApp un enlace para llenar desde su celular su ficha de identificación y sus antecedentes. Cuando llega, ya están en su historia clínica.
- El paciente agenda por WhatsApp a cualquier hora. La cita entra a tu calendario y tú recibes el aviso.
- Un día antes recibe su recordatorio. Si tiene dudas sobre su tratamiento, el asistente sabe quién es y le responde sin exponer su expediente.
- Cuando entra, su resumen ya está abierto: última consulta, diagnósticos, recetas y alergias.
- Con su consentimiento, la nota se escribe mientras hablan, en español.
- Revisas, corriges y firmas. El asistente propone, tú revisas y firmas: es una herramienta de escritura, no un criterio médico.
- La receta sale de la nota y todo queda guardado en su expediente para la próxima vez.
El sistema está diseñado para que tu consultorio pueda cumplir con la NOM-004 y la NOM-024. Plixail no otorga certificaciones: la certificación es un proceso aparte, y te lo explicamos antes de empezar. Los datos de salud son datos personales sensibles, así que el sistema está diseñado para que puedas cumplir con la Ley Federal de Protección de Datos Personales: aviso de privacidad, consentimiento y quién puede ver qué. Los datos son tuyos, puedes exportarlos cuando quieras, y nunca se revenden.
Papel, plantilla en Word o sistema
| Papel | Plantilla en Word | Sistema a la medida | |
|---|---|---|---|
| Orden de la NOM-004 | Si el formato lo trae | Sí | Sí |
| El paciente llena sus datos antes de llegar | No | No | Sí, desde su celular |
| Antecedentes y alergias visibles en cada consulta | Si buscas la hoja | Si abres el archivo | Siempre |
| Nota escrita mientras hablas | No | No | Sí, en español |
| Agenda y recordatorios por WhatsApp | No | No | Sí |
| Respaldo y control de quién consulta | No | Depende | Sí |
| Costo | Imprenta | Gratis | Según tu consultorio |
Si ves pocos pacientes nuevos al mes, la plantilla gratuita probablemente te alcanza, y está bien. El sistema empieza a pagarse cuando la historia clínica es solo una parte de un día lleno de citas, mensajes y expedientes.
Preguntas frecuentes
¿La historia clínica es obligatoria?
Sí. La NOM-004 la establece como parte del expediente clínico en la atención ambulatoria y hospitalaria, para establecimientos públicos y privados.
¿Puedo llevar la historia clínica en la computadora?
Sí. La NOM-004 permite el expediente en medios electrónicos, y en ese caso el sistema también debe atender la NOM-024.
¿El paciente puede pedir una copia de su historia clínica?
Tiene derecho a recibir un resumen clínico. La información del expediente le pertenece y es confidencial.
¿La inteligencia artificial llena el expediente por mí?
Redacta, pero no decide. El asistente propone, tú revisas y firmas: es una herramienta de escritura, no un criterio médico. Nada entra al expediente sin que lo revises.
¿Es legal que la computadora escuche la consulta?
Los datos de salud son datos personales sensibles y la Ley Federal de Protección de Datos Personales pide consentimiento expreso para tratarlos. Por eso la escucha se activa solo si el paciente acepta, y el sistema puede dejar registro de ese consentimiento. Si no acepta, dictas tú un resumen al terminar.
¿Mi consultorio queda certificado en la NOM-004 o la NOM-024?
No, y desconfía de quien te lo prometa. El sistema está diseñado para que tu consultorio pueda cumplir con la NOM-004 y la NOM-024. Plixail no otorga certificaciones: la certificación es un proceso aparte, y te lo explicamos antes de empezar.
¿De quién son los datos de mis pacientes?
Tuyos. Los datos son tuyos, puedes exportarlos cuando quieras, y nunca se revenden.
¿Cuánto cuesta?
Depende de lo que necesites: no es lo mismo un consultorio con un médico que una clínica con varias especialidades. No vendemos un paquete cerrado: primero entendemos cómo trabajas y después te damos un precio claro por escrito.